保險法第127條主觀要件之檢視

劉彥詮律師

問題緣起

最高法院90年度台上字第89號民事裁定維持花蓮高分院89年度保險上字第64號民事判決，並於該裁定中再次重申花蓮高分院判決理由：「保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。」經實務多次引用後，保險法第127條從僅需認定被保險人有無帶病投保之客觀事實，演變成需進一步判斷被保險人之主觀認知。或許因為主觀說形同限縮保險公司依保險法第127條行使拒絕理賠之權利，有利消費者，而成為實務多數見解。此項見解值得討論的議題很多，這裡把探討面向限縮在前面裁定提到的「不能諉為不知」，究竟要「知」到什麼？「知」到到何程度？

假設案例

甲於2016年1月1日與A保險公司簽訂系爭醫療保險契約，很快的，甲在約2個月後因為身體不適住院檢查及治療，並確診罹患卵巢癌。甲出院後檢附相關文件向A保險公司申請理賠。A保險公司表示甲的病理檢查報告顯示，甲卵巢癌大小為3.9CMx2.6CMx2.2CM，屬第三期，生成期間至少6個月，為帶病投保，依保險法第127條規定，不負理賠保險金之責。

案例解析

一、 首先要處理一開始提到的問題，最高法院90年度台上字第89號民事裁定所載「疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況」的「知」或「不知」的內涵到底為何？

二、 第一種見解比較寬鬆，認為所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。這種見解可以參考臺灣高等法院95年度保險上更(一)字第3號、臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上字第2號、臺灣高等法院花蓮分院103年度保險上字第1 號等民事判決。這也是目前實務的多數見解(這裡還可以往下討論，是否只要知悉症狀、或要到知悉有某種疾病，基於篇幅，暫不贅)。

三、 第二種見解比較嚴格，所謂被保險人是否知悉疾病，雖然在形式上看似採取與第一種見解相同的判斷標準，但於個案認定時，則不僅要求知悉「症狀」，而是認為要經過確診為「病症」，否則被保險人無從知悉自己罹病。這種見解可以參考臺灣高等法院台南分院104年度保險上易字第2號、臺灣高等法院高雄分院102年度保險上易字第6號等民事判決。這是目前實務的少數見解。

四、 第三種見解則是明確採取確診說，如臺灣高等法院108年度保險上易字第15號民事判決認為，….，如遑論現代各種疾病之認定並非容易，各種病徵或難以掌握，或未必具備特異性，且每個人之體質、健康狀況、生活習慣等不同，病程之演進難以一概而論，須透過專業之醫學檢驗，始能加以確診，在未經專業醫師確認前，如何認定系爭疾病必在被上訴人投保之前已存在，且已有足資辨識之外觀，實有疑問。

五、 所以，從前面的說明我們可以知道，決定了判斷標準，就決定了案例的第一個問題的答案及後續如何處理。先說簡單的，如果採取第二或第三種見解，因為甲於投保時尚未確診罹患卵巢癌，並非在知悉自己已經罹患卵巢癌的情況下投保，故A保險公司不得依保險法第127條規定拒絕理賠。

六、 反之，如果依多數實務採取的第一種見解，在這個階段最多只能說A保險公司有可能符合保險法第127條的拒賠要件，可以進入下一關。下一個問題恐怕更難處理，也就是甲是否可得知悉有該方面之疾病。這個問題涉及到個案認定，裁判者如法院法官或金融消費評議中心評議委員的自由心證扮演關鍵角色。A保險公司可以提出相關病歷資料、醫學文獻等書面資料，在法院裡更可以聲請鑑定、傳訊證人或鑑定人等，盡量提出佐證資料，以證明甲於投保時（嚴格言之，應該是等待期屆滿時），已經有罹患系爭疾病的外觀表徵，而且這外觀表徵是通常一般人都不會看不到、摸不著的。

七、 本文認為保險法第127條採用主觀說固對消費者有利，惟欠缺相關立論依據，實務因襲沿用前述最高法院見解，就何以保險法第127條須另審究主觀要件乙節並未著墨。保險法第127條、等待期間或疾病定義等係涉及保險契約之承保範圍，與要保人主觀上是否知悉其體況有無異常，係屬二事。因此，縱仍採取對消費者有利之主觀說，亦不宜採取確診說，否則恐有道德危險之虞。